De meios médicos e médicos inteiros
Hélio Schwartsman - Folha de São Paulo - 23/05/2013 - São Paulo, SP
Médicos não gostaram da minha coluna de 15/5, em que afirmei que as críticas da categoria ao plano do governo de importar 6.000 profissionais de saúde cubanos tinham muito de corporativismo.
Se eu resumo bem o teor das mensagens que recebi, a maioria dos missivistas concordou com os primeiros parágrafos de meu texto em que eu dizia que a proposta da administração dificilmente trará os resultará esperados, já que o problema das cidades mais afastadas não é apenas a falta de médicos, mas sim de uma estrutura sanitária minimamente adequada, mas rejeitou vivamente a parte final, na qual sustentei que os cubanos podem servir como um paliativo. Uma frase que causou espécie foi: `Num raciocínio bem consequencialista, é melhor para o sujeito que procura um serviço de saúde ser atendido por alguém que tenha algum conhecimento do que ficar sem assistência nenhuma`.
É esse o ponto que pretendo discutir hoje de modo mais detido. Meio médico é ou não melhor do que nenhum médico?
Toda a argumentação dos conselhos e associações médicas é a de que seria um tremendo de um erro admitir profissionais menos qualificados, como fica claro no artigo de Roberto Luiz D`Avila, presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), que a Folha publicou no sábado. Vale observar que essa linha de raciocínio não está limitada ao caso dos cubanos, mas permeia o discurso da categoria em praticamente todas as discussões que envolvem profissionais de outras carreiras. A polêmica em torno da lei que regulamenta o ato médico é um retrato perfeito dessa disputa. Basta sugerir que enfermeiras devam realizar partos, que optometristas sejam autorizados a receitar óculos e fonoaudiólogos tenham o direito de diagnosticar distúrbios na fala para que os médicos se armem de escalpelos e boticões e lancem impropérios contra os proponentes de tais ideias. Um dos ataques favoritos é acusá-los de defender uma medicina para pobres (exercida por não médicos) e outra para ricos (feita por médicos). Em seguida, perguntam quem você gostaria que prestasse o atendimento, caso o paciente fosse alguém de sua família.
Manobras retóricas à parte, o ideal é ser sempre atendido por um profissional bem treinado, que siga com bom senso e espírito crítico os protocolos estabelecidos e se mostre empático, seja ele médico, enfermeiro, psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, optometrista etc.
A ideia, cultivada com tanto esmero pelo CFM, de que basta ser médico para ser dono de um saber diferenciado, completo e salvador pode até ser compatível com a narrativa heroica que todas as categorias profissionais gostam de atribuir a si mesmas, mas esbarra numa série de dificuldades práticas e, principalmente, epistemológicas. Vamos a elas.
Em princípio, não seria absurdo exigir que os cubanos ou qualquer outro médico disposto a atuar no Brasil passe por um processo de certificação como o Revalida, o exame do Ministério da Educação para reconhecer diplomas emitidos fora do Brasil. Na edição de 2012, apenas 77 dos 884 candidatos (8,71%) foram aprovados. No ano anterior, haviam sido 9,6%.
O problema aqui é que estamos cobrando dos estrangeiros algo que não exigimos dos médicos formados por aqui mesmo. Pelas regras atuais, basta ser aprovado em curso regular reconhecido pelo MEC para ter o direito de exercer a medicina. Como os estudantes que concluem a graduação no Brasil não fazem o Revalida, não sabemos como eles se sairiam. Existem, contudo, outros testes e eles não pintam um quadro muito otimista.
Desde o ano passado, o Cremesp obriga todos os recém-formados a realizar uma prova de conclusão. O exame não tem caráter eliminatório, de modo que o aluno, se não quiser, não precisa se esforçar para ir bem. Em 2012, 54,5% dos quase 2.500 graduandos do Estado de São Paulo não acertaram 60% dos testes.
E vale notar que estudantes que acabaram de concluir o curso estão com a matéria relativamente fresca na cabeça. Se fôssemos pôr à prova também os médicos um pouco mais velhos, que tenham se fixado numa especialidade qualquer e já tenham esquecido tudo o que não usam, os resultados provavelmente seriam bem piores.
A verdade é que, na prática, o saber totalizante, que integra conhecimentos de várias especialidades através de um raciocínio clínico rápido e preciso, não é uma característica exigida de todos os médicos o tempo todo.
Em grande parte das ocasiões, médicos atuam segundo protocolos mais ou menos estruturados que têm o objetivo de fazer com que o profissional não pense demais. E é bom que seja assim. O generalista precisa guiar-se pelas doenças que são mais comuns naquela faixa etária e naquela região e não imaginar todas as moléstias possíveis que sejam compatíveis com aqueles sintomas e tentar excluí-las através de caros exames específicos.
Temos de agradecer a Apolo e a Asclépio sempre que a medicina consegue empacotar numa rotina qualquer um conjunto específico de ações aplicáveis a um certo número de casos semelhantes. É claro que, por vezes, surgirão situações em que um paciente será vítima desses esquemas mais rígidos, mas, se eles foram bem elaborados, salvam mais vidas do que provocam problemas. E é evidente que tudo aquilo que vem na forma de uma rotina precisa pode ser facilmente ensinado a qualquer um. Paradoxalmente, quanto melhor a medicina funciona, menos o médico é necessário (pelo menos no que diz respeito ao problema que foi coberto pela rotina). Não é uma coincidência que sejam os pragmáticos norte-americanos os que mais transferem tarefas dos médicos para outros profissionais como enfermeiros e paramédicos. Alguns tipos de enfermeiro podem até receitar drogas ali.
Passemos agora ao plano epistemológico. Não há dúvida de que a medicina faz hoje coisas que pouco tempo atrás seriam classificadas como milagres. Cânceres antes fatais se tornaram controláveis, cardiopatas que se sujeitam ao tratamento conseguem décadas de sobrevida, algumas de nossas drogas funcionam de verdade. Há avanços importantes em praticamente todas as especialidades e seria ocioso mencioná-los um a um. O impacto estatístico dessas conquistas, porém, empalidece diante de um conjunto de quatro medidas extremamente eficazes que respondem pela maior parte do salto na expectativa de vida que a humanidade experimentou nos últimos 100 anos.
Com efeito, no início do século 20, a esperança de vida ao nascer de um terrestre médio era de apenas 31 anos e chegou a 67 anos em 2010. Isso foi obtido principalmente devido à brutal redução na mortalidade infantil, que despencou da casa das duas centenas por mil nascidos vivos para pouco mais de quatro dezenas hoje (média mundial). E a criançada parou de morrer graças a saneamento básico, vacinas, antibióticos e o controle de vetores. Se quisermos encompridar a lista, vale citar derivações dessas quatro medidas, como a propagação de noções de higiene e o cuidado com infecções e parasitas.
Apesar dos inegáveis ganhos da medicina, a verdade é que ela ainda caminha em terreno epistemologicamente pantanoso. Exceto por umas poucas medidas de eficácia extrema, como as que levaram à redução da mortalidade infantil, temos certa dificuldade para separar o que realmente funciona do que não faz diferença.
Num artigo seminal publicado pela `PLoS Medicine` em 2005, John Ioannidis sustenta que as conclusões da maioria dos artigos médicos publicados nos melhores periódicos estão erradas. É um texto bem técnico, que abusa da matemática para explicar que, devido a uma combinação de características da psique humana com a própria natureza do raciocínio estatístico (inferência bayesiana), a maioria dos estudos reflete mais os vieses dos pesquisadores do que propriedades reais do fenômeno analisado. Não importa o que o cientista queira `provar`, com a força dos falsos positivos e um mínimo de lapidação estatística, ele terá sucesso.
Aqui, o paciente prudente deveria até mesmo desconfiar do médico total preconizado pelo CFM. Quanto mais ele lê e se mantém atualizado, mais conclusões falsas ele carrega em sua mente. Mas nem tudo está perdido. Apesar de os `papers` não terem o poder que lhes atribuímos, ainda resta uma hierarquia que nos permite tentar salvar a medicina baseada em evidências. Estudos randomizados e com muitos pacientes tendem a ser melhores do que os que se valem de menos cobaias, os quais, por sua vez, são superiores a pesquisas feitas com poucos controles estatísticos. Segundo o próprio Ioannidis, num outro artigo publicado na prestigiosa `Jama`, algo entre 1/3 e metade dos trabalhos tidos como de melhor qualidade apresenta conclusões erradas ou francamente exageradas.
A lição a tirar disso tudo é que o trabalho do médico é bem mais caótico do que se pensa. Ele precisa lidar com as complexidades irredutíveis das vidas dos muitos pacientes que atende e o faz baseado numa ciência ainda incerta e titubeante. Nenhum processo de certificação, muito menos o sistema hoje adotado no Brasil, é capaz de garantir que ele esteja preparado para exercer a função, seja no plano intelectual, seja no das atitudes.
Não obstante, a medicina descobriu ao longo do último século alguns truques que realmente funcionam para salvar vidas e eles não precisam necessariamente de um médico para ser aplicados. São coisas como lavar as mãos antes de fazer a mamadeira do bebê, não construir a fossa ao lado do poço, aplicar as vacinas certas, distinguir uma tosse boba de uma pneumonia com derrame bilateral e receitar um antibiótico, identificar malformações cardíacas e mandar o paciente para um grande centro.
É verdade que a boa medicina precisa de mais do que um médico com um estetoscópio no pescoço, mas também é verdade que, em muitas regiões do Brasil, não estamos conseguindo nem sequer providenciar isso. E não é realista esperar que uma estrutura decente brote na Amazônia e outras áreas periféricas do país da noite para o dia. Dado que mesmo um profissional de formação limitada e sem acesso a grandes recursos é capaz de levar as medidas salvadoras e os truques aonde eles ainda não chegaram, tudo recomenda que o governo envide esforços nesse sentido.
Há muitas e várias circunstâncias em que meio médico é melhor do que nenhum. Se os doutores brasileiros não estão dispostos a ir para os rincões, não há como forçá-los. O Brasil, felizmente, não é Cuba. Mas é difícil sustentar que o governo não possa experimentar um ou outro paliativo. A rigor, nem precisaríamos dos cubanos para tentar melhorar as coisas. Poderíamos mandar enfermeiros para esses lugares. Desde que pudessem receitar antibióticos e vermífugos e traçar diagnósticos, já fariam diferença. É claro que, neste caso, os conselhos médicos estariam falando no perigo que é deixar enfermeiros prescreverem drogas e diagnosticarem.
Por que as crianças francesas não têm Déficit de Atenção
Marilyn Wedge - Psychology Today - EUA - UOL - Revista Samuel Imprensa Independente - 22/05/2013 - São Paulo, SP
Nos Estados Unidos, pelo menos 9% das crianças em idade escolar foram diagnosticadas com TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade), e estão sendo tratadas com medicamentos. Na França, a percentagem de crianças diagnosticadas e medicadas para o TDAH é inferior a 0,5%. Como é que a epidemia de TDAH, que tornou-se firmemente estabelecida nos Estados Unidos, foi quase completamente desconsiderada com relação a crianças na França?
TDAH é um transtorno biológico-neurológico? Surpreendentemente, a resposta a esta pergunta depende de você morar na França ou nos Estados Unidos. Nos EUA, os psiquiatras pediátricos consideram o TDAH como um distúrbio biológico, com causas biológicas. O tratamento preferido também é biológico — medicamentos psicoestimulantes, tais como Ritalina e Adderall.
Os psiquiatras infantis franceses, por outro lado, veem o TDAH como uma condição médica que tem causas psicossociais e situacionais. Em vez de tratar os problemas de concentração e de comportamento com drogas, os médicos franceses preferem avaliar o problema subjacente que está causando o sofrimento da criança; não o cérebro da criança, mas o contexto social da criança. Eles, então, optam por tratar o problema do contexto social de fundo com psicoterapia ou aconselhamento familiar. É uma maneira muito diferente de ver as coisas, comparada à tendência americana de atribuir todos os sintomas de uma disfunção biológica a um desequilíbrio químico no cérebro da criança.
Os profissionais franceses não usam o mesmo sistema de classificação de problemas emocionais infantis utilizado pelos psiquiatras americanos. Eles não usam o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou o DSM. De acordo com o sociólogo Manuel Vallee, a Federação Francesa de Psiquiatria desenvolveu um sistema de classificação alternativa, como uma resistência à influência do DSM-3. Esta alternativa foi a CFTMEA (Classification Française des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent), lançado pela primeira vez em 1983, e atualizado em 1988 e 2000. O foco do CFTMEA está em identificar e tratar as causas psicossociais subjacentes aos sintomas das crianças, e não em encontrar os melhores band-aids farmacológicos para mascarar os sintomas.
Na medida em que os médicos franceses são bem sucedidos em encontrar e reparar o que estava errado no contexto social da criança, menos crianças se enquadram no diagnóstico de TDAH. Além disso, a definição de TDAH não é tão ampla quanto no sistema americano, que tende a “patologizar” muito do que seria um comportamento normal da infância. O DSM não considera causas subjacentes. Dessa forma, leva os médicos a diagnosticarem como TDAH um número muito maior de crianças sintomáticas, e também os incentiva a tratar as crianças com produtos farmacêuticos.
A abordagem psicossocial holística francesa também permite considerar causas nutricionais para sintomas do TDAH. Mais especificamente, como o comportamento de algumas crianças piora após a ingestão de alimentos com corantes, certos conservantes, e/ou alérgenos. Os médicos que trabalham com crianças com problemas — para não mencionar os pais de muitas crianças com TDAH — estão bem conscientes de que as intervenções dietéticas às vezes podem ajudar. Nos EUA, o foco estrito no tratamento farmacológico do TDAH, no entanto, incentiva os médicos a ignorarem a influência dos fatores dietéticos sobre o comportamento das crianças.
E depois, claro, as filosofias empregadas na educação infantil norte-americana e francesa são muito díspares. Estas filosofias divergentes poderiam explicar por que as crianças francesas são geralmente mais bem comportadas do que as americanas. Pamela Druckerman destaca os estilos parentais divergentes em seu recente livro, Bringing up Bébé. Acredito que suas ideias são relevantes para a discussão, pois o número de crianças francesas diagnosticadas com TDAH em nada se assemelha aos números que estamos vendo nos Estados Unidos.
A partir do nascimento dos filhos, os pais franceses oferecem um firme cadre — que significa “matriz” ou “estrutura”. Não é permitido, por exemplo, que as crianças tomem um lanche quando quiserem. As refeições são em quatro momentos específicos do dia. Crianças francesas aprendem a esperar pacientemente pelas refeições, em vez de comer salgadinhos, sempre que lhes apetecer. Os bebês franceses também se adequam aos limites estabelecidos pelos pais. Pais franceses deixam seus bebês chorando se não dormirem durante a noite, com a idade de quatro meses.
Os pais franceses, destaca Druckerman, amam seus filhos tanto quanto os pais americanos. Eles os levam às aulas de piano, à prática esportiva, e os incentivam a tirar o máximo de seus talentos. Mas os pais franceses têm uma filosofia diferente de disciplina. Limites aplicados de forma coerente, na visão francesa, fazem as crianças se sentirem seguras e protegidas. Limites claros, eles acreditam, fazem a criança se sentir mais feliz e mais segura, algo que é congruente com a minha própria experiência, como terapeuta e como mãe. Finalmente, os pais franceses acreditam que ouvir a palavra “não” resgata as crianças da “tirania de seus próprios desejos”. E a palmada, quando usada criteriosamente, não é considerada abuso na França.
Como terapeuta que trabalha com as crianças, faz todo o sentido para mim que as crianças francesas não precisem de medicamentos para controlar o seu comportamento, porque aprendem o auto-controle no início de suas vidas. As crianças crescem em famílias em que as regras são bem compreendidas, e a hierarquia familiar é clara e firme. Em famílias francesas, como descreve Druckerman, os pais estão firmemente no comando de seus filhos, enquanto que no estilo de família americana, a situação é muitas vezes inversa.
Tradução por Jeanne Pilli, do blog Cultivando o Equilíbrio
“Escolas não devem avaliar o aprendizado com base em notas”
Amanda Polato entrevista Patricia Broadfoot - Revista Época - 22/05/2013 - Rio de Janeiro, RJ
Pesquisadora da Universidade de Bristol, na Inglaterra, sugere que escolas façam avaliações mais abrangentes e que os alunos, conhecendo melhor suas dificuldades, assumam o controle do próprio aprendizado
O momento de receber o boletim com notas mensais ou bimestrais costuma ser tenso para muitas crianças e também para os pais. Mas, para a pesquisadora britânica Patricia Broadfoot, diretora da Faculdade de Educação da Universidade de Bristol, tanta valorização dos números está equivocada. As escolas deveriam olhar para a avaliação de forma muito mais abrangente, diz ela, e ajudar os alunos a entender melhor seus pontos fortes e fracos. “Há estudos que comprovam que, quando a escola dá notas, os alunos tendem a não ouvir os comentários dos professores e, portanto, não sabem como melhorar.”
A proposta da especialista em avaliação, que está em São Paulo nesta semana para uma conferência na 20ª Feira Educar, é usar ferramentas digitais para fazer avaliações formativas, mais preocupadas com o aprendizado em si do que com a somatória de pontos e notas. Segundo ela, jogos e desafios on-line podem ajudar a detectar mais nuances sobre o que os alunos sabem do que os testes tradicionais.
Patricia também critica os testes nacionais padronizados. “Deve haver prestação de contas para a sociedade, mas o melhor seria incentivar as escolas a se autoavaliar rigorosa e continuamente.” Confira a seguir a entrevista da pesquisadora a ÉPOCA:
ÉPOCA – A senhora fala em suas pesquisas sobre a “sociedade da avaliação” e diz que nós acreditamos no poder dos números. Esse tipo de avaliação é eficiente nas escolas?
Patricia Broadfoot – A sociedade da avaliação não é uma coisa positiva. E penso que é especialmente ruim nas escolas, porque treinamos os estudantes a ver o sucesso do seu aprendizado em termos de notas, em vez de ver do aprendizado em si. Nós nos convencemos de que a melhor forma de julgar a qualidade do aprendizado, das escolas e dos sistemas de ensino é por meio de uma série de números. No entanto, deveríamos julgar a qualidade da educação de um modo muito mais abrangente.
ÉPOCA – De modo geral, as escolas estão preparadas para fazer uma avaliação mais focada no aprendizado, a chamada avaliação formativa?
Patricia – Nenhum de nós na área da educação, em qualquer parte do mundo, realmente entende a importância da avaliação formativa. É uma questão que começou a ser estudada há apenas 20 anos. Quando as pessoas se derem conta do quão poderosos são os feedbacks e a avaliação formativa para ajudar os alunos a aprender, o interesse aumentará. Ainda achamos muito difícil mudar, principalmente porque a prioridade da rotina escolar ainda é passar conteúdos aos estudantes. Dessa forma, não há tempo para feedbacks individuais e frequentes. Pesquisas indicam que os alunos não estão satisfeitos com o tempo e a qualidade da avaliação que recebem. Claro que é difícil para os professores se considerarmos o tamanho das salas de aula.
ÉPOCA – Como os processos de avaliação podem melhorar?
Patricia – Deveríamos ter menos avaliações somativas [método convencional, baseado em somatória de notas], e dar feedback como forma de apoiar o aprendizado, provavelmente no formato de texto em vez de números. Há estudos que comprovam que, quando a escola dá notas, os alunos tendem a não ouvir os comentários dos professores e, portanto, não sabem como melhorar. Existem ferramentas digitais que ajudam a identificar aspectos dos aprendizados dos estudantes que não são detectados pelas formas tradicionais de avaliação. Com elas, é possível fazer estudos de caso, propor desafios da vida real, criar testes semelhantes a jogos, em que o estudante pode ir para diferentes níveis de dificuldade. Basta imaginar um jogo de computador, e pensar como eles são complexos e engajam os jovens. É possível usar isso na avaliação escolar.
ÉPOCA – Qual é o impacto de bons feedbacks para a vida de um estudante? Ela ajuda a desenvolver quais habilidades?
Patricia – Normalmente, chamamos de “learning power” a habilidade de aprender. Nenhum de nós possui um “padrão” de aprendizado fixo. Temos, por exemplo, mais habilidade para aprender algo de que realmente gostamos. O conceito de “learning power” envolve nossas qualificações, habilidades intelectuais, disposição e motivação. Se você entende seus pontos fortes e fracos, e você aprende a gerenciar seu próprio aprendizado, sua habilidade de aprender vai crescer consideravelmente. Professores devem ajudar seus alunos a aprender melhor, para que eles não sejam passivos e apenas recebam o que lhes é ensinado, mas assumam o controle sobre o próprio aprendizado.
ÉPOCA – Há países que já fizeram mudanças significativas nas políticas de avaliação?
Patricia – Sim, alguns países estão implementando a avaliação voltada para o aprendizado, como o meu país, a Inglaterra, Hong Kong e outros asiáticos. Mas as pesquisas mostram que nem sempre as políticas são colocadas em prática, porque pressões culturais e tradições tornam isso mais difícil. Será um longo processo.
ÉPOCA – Qual é o papel dos pais nessa mudança?
Patricia – Os pais tendem a preferir as avaliações por notas, porque se acostumaram com isso. Mas eles precisam entender as novas propostas. Se a escola está tentando implementá-las, não terá sucesso sem a ajuda dos pais.
ÉPOCA – Qual é a sua opinião sobre testes padronizados e em larga escala feitos pelo governo para verificar o desempenho de estudantes e das escolas?
Patricia – Depende da intenção do uso dos dados. Na Inglaterra, há um extensivo uso de testes criados fora das escolas para julgar a qualidade dos professores e das escolas. Isso é feito para os pais. Há evidências de que isso é muito ruim para as escolas, porque os professores têm que focar suas aulas nos testes, além de gerar muito estresse para todos. Sozinhos, os testes não aumentam a qualidade. Alguns países fazem diagnósticos sobre a situação das escolas, o que é mais útil. Um grande desafio é preparar os professores para usar os resultados dos testes e das avaliações e, assim, melhorar suas práticas. Outro problema dos testes padronizados é que, quando os resultados são divulgados nos jornais, não há informações sobre os contextos das escolas. Deve haver prestação de contas para a sociedade, mas o melhor seria incentivar as escolas a se autoavaliar rigorosa e continuamente.
ÉPOCA – Os testes internacionais, como o Pisa (Programa Internacional de Avaliação de Alunos, organizado pela Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico), são úteis?
Patricia – Meus colegas estatísticos dizem que é o Pisa é um instrumento muito sofisticado de avaliação, mas governos tendem a interpretar os resultados de forma não tão sofisticada. Potencialmente, os testes internacionais são úteis, porque mostram áreas de um país que precisam ser melhoradas, mas governos fazem diagnósticos errados. É perigoso quando se compreendem mal as razões por trás dos resultados.
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